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Preservação da vida supera cláusula de abrangência territorial em plano de saúde

A 3ª Câmara Cível do TJRN considerou como abusiva a conduta da Unimed Natal, ao negar a cobertura para um procedimento cirúrgico de urgência e fora dos limites geográficos, que estariam previstos no contrato. O julgamento se relaciona a uma Apelação Cível, na qual a empresa argumenta, dentre vários pontos, que o fato de terem sido autorizados exames em Campina Grande e Souza, ambas cidades na Paraíba, não é capaz de anular a cláusula pertinente à área de abrangência e a cláusula de rede credenciada, já que autorizações excepcionais não devem ser criadoras de regras.

Contudo, tal não foi o entendimento do órgão julgador, o qual considerou que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor e que o artigo 20, §2º, do CDC, prevê a necessidade de adequação desses serviços à legítima expectativa do consumidor de não ficar desamparado de procedimento essencial à preservação da vida, sendo possível a relativização da Cláusula Geográfica de Abrangência.

Segundo os autos, o então usuário dos serviços sofreu grave acidente automobilístico na cidade de Tenente Ananias, quando foi encaminhado para a cidade de Campina Grande para realização de procedimento cirúrgico, onde foi atendido por médico neurocirurgião e, no mês seguinte à primeira cirurgia, ao retornar ao médico responsável, foram realizados exames, tendo sido constatada a necessidade urgente de troca do material para cranioplastia, a qual não fora autorizada, desta vez, pelo plano.

O voto do relator, desembargador Amaury Moura Sobrinho, destacou que ficou claro que não se trata de opção eletiva do usuário em realizar o procedimento cirúrgico requerido sob os cuidados do neurocirurgião na cidade de Campina Grande, pois o adiamento do procedimento causaria riscos à sua saúde.

A decisão manteve também a sentença, proferida pela Vara Única da Comarca de Marcelino Vieira, quanto ao entendimento de que, no que diz respeito do lapso temporal entre a requisição do procedimento pelo médico responsável e a realização, estaria "evidente que a delonga decorreu exclusivamente da negativa da empresa em autorizar o procedimento”.

(Apelação Cível nº 0800594-79.2019.8.20.5143)

FONTE: TJ-RN